Inscription à l'examen

Salutation*

Madame

Monsieur

Titre

Nom*

Prénom*

Date de naissance*

GLN-Nombre*

Le numéro GLN se trouve dans le MEDREG

E-Mail*

Portable / Téléphone privé*

Téléphone travail

Adresse de correspondance

Veuillez entrer une adresse de correspondance.*

Privé

Adresse professionnelle

Nom du cabinet / de la clinique*

Département

Rue*

Case postale*

NLP / Lieu*

Si l'adresse de facturation ne correspond pas à l’adresseprincipale, veuillez l’indiquerici:

Nom/Institution

Département

Rue

Case postale

NLP / Lieu

Je confirme par la présente que le travail écrit que j’ai remis en rapport avec la formation approfondie en en psychiatrie et psychothérapie des addictions n’est ni entièrement, ni partiellement identique à mon travail écrit pour l’obtention du titre de spécialiste psychiatrie et psychothérapie.

Télécharger le travail*

Le travail doit être soumis en format PDF. La taille de l'œuvre ne doit pas dépasser 3 MB.

Remarque

Politique de confidentialité*

J'accepte votre politique de confidentialité.

Les frais d'examen de Sfr 800.00 vous seront facturés après réception de votre inscription.

Je confirme avoir lu et compris les Politique de confidentialité.

Ne pas remplir ce champ !